暴露前药物预防（PrEP）：中国未来之选

在中国约8,226,000名的男男性接触者中，仅有不到 1%的人将暴露前药物预防（PrEP）作为预防艾滋病毒（HIV）感染的措施，而其中2,467,800人具有较高的HIV感染风险^[1]。在这一人群中，全国的HIV患病率与发病率仍在上升，已分别达到8.0%和5.6/100人年。2017年，中国新报告的HIV/AIDS病例为134,512例 ^[2,3]。通过同性性接触方式而感染HIV者的构成比也从2008年的6.1%上升到2018年的25.5% ^[2]。尽管HIV传播呈上升态势，但是在中国男男性接触者中，特别是在高危人群中，对PrEP的需求并不普遍。两项调查^[4,5] 显示，有36.2%-75.6%的中国男男性接触者愿意使用PrEP。然而，在上海进行的一项关于富马酸替诺福韦酯的试点研究显示，在1,033名男男性接触受试者中仅有26名（2.5%）最终接受了项目提供的PrEP药物预防HIV，这主要是因为大多数MSM受试者并不完全理解PrEP的预防效果和副作用^[6]。而在参与PrEP的男男性接触者中，有人表示曾前往邻国（泰国）获取PrEP仿制药预防HIV^[7]。

PrEP作为一种预防HIV传播的重要生物学预防措施，目前已在50多个国家和地区获批使用^[8]，但是其在中国的应用却增长缓慢。在中国，阻碍这一进展的因素主要包括：缺乏PrEP用于预防HIV传播的国家战略计划和指导方针，缺乏创新和适用于PrEP服务的供应模式，以及社区人群在PrEP倡议方面的参与度不足。为促进PrEP在中国男男性接触者中的使用，我们提出以下几点建议：

首先，在政策层面，将PrEP作为一项重要的战略举措纳入国家HIV预防计划刻不容缓。截至2019年，中国已经制定并实施了许多国家中长期HIV/AIDS防治规划（如推广扩大HIV检测以及通过实施早期抗拟转录病毒治疗预防HIV传播），并在过去三十年中成功规范了HIV的防治策略。然而，在《中国遏制与防治艾滋病“十三五”行动计划（2017-20）》中并未提及将PrEP作为HIV的预防措施。在2018年至今，中国疾病预防控制中心（CDC）启动了一项PrEP试点计划，在7个省份向男男性接触者推广PrEP和HIV暴露后预防措施。同年，中国医科大学（CMU）启动一项针对PrEP的真实世界研究（中国临床试验注册中心注册号：CHICTR-IIN-17013762），该项目计划对全国四个城市的共1000名目标人群开展PrEP研究，目前已经招募了850名受试者。这些研究结果将进一步证明在中国背景下在男男性接触者中开展PrEP的价值，同时从这些倡议中所汲取的经验与教训将会使中国国家卫生健康委员会了解到在全国范围内扩大PrEP使用的必要性。就目前而言，中国仍然缺乏使用PrEP的国家指导方针，由于存在PrEP相关健康监测不足、依从性低以及可能出现HIV耐药性等潜在问题^[9]， PrEP预防HIV的效果可能降低。中国制定并落实PrEP用于HIV预防的指导方针，不仅有利于男男性接触者，也同样有利于其他关键人群的HIV预防。

其次，中国需要探索创新且可行的 PrEP服务供应模式，以规范PrEP的安全获取途径。中国应当探索借鉴英国开展PrEP模式的可能性，如推荐商店销售PrEP仿制药或提供PrEP监管服务，以保障国民能够快速且安全地获得PrEP。另一种比较实用的策略是通过社会创新赋予重点社群一定的权力。比如，在泰国实行的以社区人群为导向的关键卫生服务模式^[10]，通过赋予重点社群一定的权力，促进PrEP服务的初始使用、持续使用以及依从性，从而显著提高了泰国男男性接触者和变性人群中PrEP的使用率。在此之外，仍然有必要进行更多旨在探索不同PrEP供应模式效果的实施研究。

最后，应该在中国进一步提高重点人群以及传染病医生对PrEP的认识。一份2017年的调查报告显示，仅22.4%的中国男男性接触者曾听说过PrEP^[4]，负责开具PrEP处方的中国医生中曾听说过这种治疗的比例也相当低（一项未发表的数据显示此比例仅为73%）。这些结果可能是因为中国缺少提高认识的工作项目所导致的。以社群为基础的组织可以在推进包括PrEP等HIV预防措施的过程中起到重要作用。认识到跨部门合作的重要性之后，中国的一些以社群为基础的组织、制药公司以及当地医疗卫生部门已经开展了旨在提高对PrEP认识的倡议活动。但是，社群参与的程度仍然不足，需要加大努力确保社群成员参与到PrEP项目的筹划中。鉴于中国男男性接触者使用PrEP的意愿与真正接受PrEP的行动之间存在明显的差距^[6]，需要采取如众包等参与式方法来提高社群意识、促进PrEP使用。比如，2018年赛思项目国际（Social Entrepreneurship to Spur Health Global）与FHI 360协作在泰国组织了一项众包视频和图片比赛（Ready PrEP Go） ，以促进PrEP在年轻的男男性接触者与变性人群中的使用，在20天内，22,779人观看了该众包决赛的视频。

中国政府正在向前迈出关键的一步。比如，中国CDC和CMU正在进行大规模的PrEP实施研究；中国版的PrEP使用指南也正在组织编写中；中国政府与制药公司为制定PrEP适宜价格的谈判也已启动；相关研究团队正在基于国内最新真实世界研究所得到的参数，开展PrEP在中国实施的卫生经济学分析^[11]。不过，这些努力固然重要，中国政府将来仍然会面临PrEP实施的一些选择。政府力量的支持对于保障适当的政策层面行动、加快发展新型的PrEP供应模式，以及倡导对PrEP的认识等方面仍然必不可少。通过PrEP联合其他生物防控措施（例如，通过早期抗病毒治疗预防HIV传播以及男性包皮切除）和行为干预措施（例如，提倡100%使用安全套），中国有望推动实现在男男性接触者和其他重点人群中扭转HIV感染疫情蔓延的目标。END

（感谢本文作者对稿件的审阅）

参考文献（上下滑动阅读）

1. Lei Z, Peng P, Yumeng W, et al. Modelling the epidemiological impact and cost-effectiveness of PrEP for HIV transmission in MSM in China. AIDS Behav 2019; 23: 523–33.

2. Burki T. HIV in China: a changing epidemic. Lancet Infect Dis 2018; 18: 1311–12.

3. Yun K, Xu J, Leuba S, et al. Development and validation of a personalized social media platform-based HIV incidence risk assessment tool for men who have sex with men in China. J Med Internet Res 2019; 21: e13475.

4. Han J, Bouey JZ, Wang L, et al. PrEP uptake preferences among men who have sex with men in China: results from a National Internet Survey. J Int AIDS Soc 2019; 22: e25242.

5. Zheng ZW, Qiu JL, Gu J, Xu HF, Cheng WB, Hao C. Preexposure prophylaxis comprehension and the certainty of willingness to use preexposure prophylaxis among men who have sex with men in China. Int J STD AIDS 2019; 30: 4–11.

6. Ding Y, Yan H, Ning Z, et al. Low willingness and actual uptake of pre-exposure prophylaxis for HIV-1 prevention among men who have sex with men in Shanghai, China. Biosci Trends 2016; 10: 113–19.

7. Ranger. The strategy of buying PrEP medicines in Bangkok, Thailand. 2018. https://www.douban.com/note/691095301 (accessed July 23, 2019; in Chinese).

8. AVAC. Country Updates. 2019. https://www.prepwatch.org/in-practice/country-updates (accessed July 23, 2019).

9. Amico KR. Adherence to preexposure chemoprophylaxis: the behavioral bridge from efficacy to effectiveness. Curr Opin HIV AIDS 2012; 7: 542–48.

10. Phanuphak N, Sungsing T, Jantarapakde J, et al. Princess PrEP program: the first key population-led model to deliver pre-exposure prophylaxis to key populations by key populations in Thailand. Sex Health 2018; 15: 542–55.

11. Wang H, Zhang Y, Mei Z, et al. Protocol for a multicenter, real-world study of HIV pre-exposure prophylaxis among men who have sex with men in China (CROPPrEP). BMC Infect Dis 2019; 19: 721.

题图：DR P MARAZZI / SCIENCE PHOTO LIBRARY

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